Em decisão recente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou a posição de que planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos pelo método PediaSuit. A decisão foi proferida pelo Ministro Moura Ribeiro no Agravo em Recurso Especial nº 2547964 – RN, interposto pela Unimed Natal.

O recurso especial discutia a obrigação de custeio do tratamento PediaSuit, alegando que o método não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A União Nacional de Saúde Complementar sustentou que, além de não estar previsto na lista da ANS, o tratamento é considerado experimental e, portanto, não se enquadra nas coberturas obrigatórias definidas por lei.

Contexto da Decisão

O PediaSuit é uma terapia intensiva que utiliza um traje proprioceptivo para crianças com paralisia cerebral e outras condições neuromotoras. Embora alguns pais e médicos defendam a eficácia do método, ele ainda carece de estudos científicos robustos que comprovem seus benefícios de forma conclusiva.

Segundo o entendimento consolidado das Turmas de Direito Privado do STJ, a exclusão de cobertura para tratamentos experimentais é respaldada por pareceres técnicos e legais. Em especial, o Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu parecer desfavorável ao método, classificando-o como experimental.

Precedentes Citados

A decisão mencionou diversos precedentes que reforçam a taxatividade do rol da ANS e a legitimidade da exclusão de tratamentos experimentais:

1. AgInt no AREsp nº 1.978.395/SP – O STJ afirmou que o plano de saúde não é obrigado a custear terapias experimentais como TheraSuit e PediaSuit.
2. AgInt no REsp nº 2.024.997/SC – Reforçou a não obrigatoriedade do custeio de tratamentos não listados no rol da ANS, especialmente quando considerados experimentais.
3. AgInt no AREsp nº 1.794.720/MS – Decisão que reiterou a exclusão legal de métodos terapêuticos experimentais.

Conclusão

Com a decisão do STJ, a Unimed Natal foi desobrigada a custear o tratamento pelo método PediaSuit, confirmando a linha de entendimento de que procedimentos não incluídos no rol da ANS e classificados como experimentais não devem ser arcados pelos planos de saúde.

Essa decisão destaca a importância de seguir as diretrizes da ANS e os pareceres técnicos do CFM, reforçando a segurança jurídica nas relações entre operadoras de saúde e consumidores.

Implicações

Para os consumidores, a decisão serve como um alerta para que verifiquem cuidadosamente as coberturas previstas em seus contratos de plano de saúde, especialmente em relação a tratamentos novos ou experimentais. Para as operadoras, a decisão do STJ oferece uma base legal sólida para a exclusão de procedimentos que não estejam claramente definidos como obrigatórios pela ANS.

A decisão foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico (DJe) do STJ, edição nº 3895 de 27 de junho de 2024.

O escritório Rodrigo Menezes Advocacia defendeu a Unimed Natal no processo.

FOTO: STJ