Por Letícia Muslera, advogada especialista em Direito das famílias, sucessões e processo civil, escritório MSA Advogados
A discussão sobre a taxatividade ou não do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde crescia exponencialmente no Judiciário. Isso porque os consumidores procuravam a Justiça para ter seu direito à saúde e à vida garantidos, quando rejeitados os pedidos administrativos de cobertura pelas Operadoras de planos de saúde, com a mera justificativa que determinada doença ou procedimento não estavam previstos na lista de tratamentos cobertos por seu Plano.
Assim, havia a latente necessidade da uniformização do tema pelo Superior Tribunal de Justiça. No último dia 8 de junho, houve o julgamento do ERE nº 1.886.929, onde, de forma surpreendente, foi firmado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de fato taxativo, não exemplificativo.
Ou seja, o entendimento majoritário foi de que os procedimentos e doenças cobertos pelas Operadoras de planos de saúde se restringem apenas àqueles previstos expressamente na lista da ANS. A taxatividade não dá margem para outras interpretações, ocorrendo uma alteração no entendimento do Poder Judiciário, uma vez que à luz do caso concreto, o rol por vezes era aplicado de forma exemplificativa.
De fato, o rol de procedimentos da ANS era considerado exemplificativo pela maior parte do Poder Judiciário. Dessa forma, quando os consumidores tinham seus pedidos de procedimentos, exames, cirurgias e/ou medicamentos rejeitados, sob a justificativa de não estarem previstos no referido rol, podiam se socorrer ao Judiciário e reverter a decisão. Isto porque, o entendimento anterior, até então aplicado, trazia o entendimento de que o rol, por ser meramente exemplificativo, elencava apenas o mínimo que o Plano deveria oferecer.
Na contramão do entendimento predominante, o STJ decidiu pela taxatividade mitigada do rol da ANS, impactando os usuários dos Planos de Saúde, eis que, agora, muitos pacientes não poderão iniciar ou continuar determinado tratamento, pela ausência de previsão expressa no rol, e a permissão dos Planos de Saúde em não cobrir os procedimentos.
Ainda, a taxatividade encontra respaldo no fato de que a Operadora não é obrigada a arcar com o tratamento não constante no rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro incorporada à lista da ANS. Por sua vez, o rol poderá ser mitigado, quando não houver substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, de forma excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que cumpridos uma série de requisitos.
Ademais, restou decidido que será possível o paciente contratar a cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol, evidenciando que àqueles que não possuem recursos financeiros, ficarão cada vez mais a mercê dos Planos de Saúde.
De fato, tal entendimento acaba por desamparar uma série de direitos, essencialmente, os direitos à vida e a saúde, bem como a Soberania Constitucional, que por sua vez assegura o acesso à saúde.
Tal decisão fomenta a legitimidade dos Planos de Saúde para negar tratamentos necessários e imprescindíveis para o paciente, evidenciando um notório retrocesso. Lamentavelmente, com a chancela do STJ o rol taxativo da ANS se torna nada mais nada menos do que instrumento para os Planos de Saúde contra a pretensão legítima de cobertura dos consumidores.