De cada 100 processos novos sobre saúde suplementar protocolados em 2025 no Brasil, apenas um deu entrada na Justiça Federal. Ainda assim, decisões judiciais que têm a União como parte afetam diretamente as atividades das operadoras de planos de saúde. Isso acontece porque saúde pública e saúde privada têm uma grande interdependência tanto operacional quanto financeira. E também porque cabe à União, por intermédio da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a regulação do setor de saúde privada e a fiscalização do cumprimento das normas estabelecidas.
As querelas envolvendo as administrações públicas de estados e municípios, que também respondem pela gestão do SUS, são de competência da Justiça Estadual, mais especificamente de suas câmaras cíveis de Direito Público ou de suas varas cíveis ou de Fazenda Pública.
A principal fonte de judicialização nesta área decorre das compensações devidas pelos entes privados ao SUS — quando um contratante de saúde suplementar é atendido em um hospital público, as custas pelos diversos eventos (como ambulância, internação, exames e cirurgias) devem ser ressarcidas pelas operadoras. Os dados do Ministério da Saúde mais recentes, relativos a 2024, davam conta de quase 346 mil atendimentos elegíveis do tipo, com mais de 220 mil deles aguardando ressarcimento.
Desse total, 18 mil pagamentos estavam suspensos judicialmente, sendo este o ponto em que a intervenção da Justiça Federal se torna necessária. As maiores disputas são sobre o ressarcimento em si, mas discute-se também a aplicação da tabela de custo dos procedimentos do SUS. A Justiça Federal só atua depois de processos administrativos já terem ocorrido dentro da ANS, o que garante um arcabouço sólido em termos de prova. A questão foi analisada internamente pela instância reguladora, que já tomou uma decisão administrativa em uma ou mesmo duas instâncias internas. É sobre o acórdão desta conclusão administrativa que os tribunais iniciam uma nova análise, desta vez não sob o prisma normativo, mas legal.
Quando há exceções ao ressarcimento, por exemplo, a 4ª Região — com jurisdição sobre a região Sul — já definiu que é papel da operadora indicar esses casos, e não do poder público. “É ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação manifesta da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento, dada a presunção de legitimidade, imperatividade, exigibilidade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos”, escreveu o desembargador Thompson Flores, em decisão do fim de 2025.
Em outra decisão do fim de 2025, a 4ª Turma do TRF-4 entendeu que o plano de saúde pode deduzir parte do valor devido quando houver previsão de coparticipação do contratante. “Não há [que se] falar em obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS pela operadora nos contratos em que há previsão expressa de coparticipação do contratante”, aponta a decisão assinada pelo juiz federal convocado Sérgio Renato Tejada Garcia. A cobrança, portanto, torna-se indevida, uma vez que a contratante do plano de saúde em coparticipação passa a integrar a conta como uma usuária do SUS.
O entendimento neste caso é contrário ao aplicado pelo TRF-2 (Rio de Janeiro e Espírito Santo). “O dever de ressarcir decorre, unicamente, da efetiva utilização do serviço médico da rede pública por parte do beneficiário de plano de saúde privado, sendo certo que, havendo coparticipação, o ressarcimento não será excluído, limitando-se, apenas, ao percentual que corresponderia à cobertura da operadora”, escreveu o desembargador Reis Friede, que integra a 6ª Turma do Tribunal.
Para além dos ressarcimentos, os TRFs também são os locais onde outras decisões administrativas da ANS são discutidas. Na 2ª Região, onde está a sede da agência, há jurisprudência a respeito de cobranças da agência sobre planos de saúde em falência. A corte tem decisões garantindo o direito de o poder público prosseguir com a execução fiscal, mesmo depois da falência da empresa.
A maioria absoluta dos casos que ingressaram na Justiça Federal, no entanto, reflete questões de saúde pública. Em parte, já são reflexos da fixação de tese nos Temas 6 e 1.234, onde o Supremo Tribunal Federal definiu as regras de fornecimento de medicamentos de alto custo. Como a causa envolve a União, a visão da Suprema Corte é de que o tema tem de ser endereçado, diretamente, à Justiça Federal.
Dados do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), no entanto, apontam um líder incontestável nesse tipo de litígio: tratamentos oncológicos, que também envolvem o fornecimento de medicamentos de alto custo. Na 5ª Região, com sede em Recife e jurisdição em seis estados do Nordeste, o risco à vida justifica até o fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS.
“Ainda que a Conitec tenha optado por não recomendar a incorporação do fármaco em caráter geral, a nota técnica e perícia técnica evidenciam que, para o paciente em litígio, trata-se de tratamento indispensável e insubstituível, o que autoriza a intervenção excepcional do Poder Judiciário, nos termos dos Temas 6 e 1234 do STF”, escreveu o desembargador Edvaldo Batista, da 1ª Turma do TRF-5, em decisão de fevereiro de 2026.
“Ora, se as medicações prestadas e/ou os tratamentos administrados pelo Estado à autora não apresentam resposta e existe a possibilidade de tratamento para melhoria da sua condição de vida e de saúde, entende-se necessário o fornecimento gratuito do medicamento”, escreveu o desembargador federal Paulo Roberto de Oliveira Lima, que também integra a 2ª Turma da 5ª Região em decisão recente.